QU'EST CE QUE VOUS VOULEZ FAIRE CETTE ANNEE ? *
DROIT | Année : L1 L2 L3 MASTER 1 MASTER 2
ECONOMIE-GESTION | Année : L1 L2 L3 MASTER 1 MASTER 2
ECOLE POLYTECHNIQUE | Année : L1 L2 L3
IRBK | Année : L1
DONNEES PERSONNELLES DE L’ETUDIANT
Nom et prénoms *:
Date de naissance *:
/ / Exemple : 12/05/1987
Sexe : Femme Homme *
Nationalité :
Localité :
Pays :
Quelle est votre situation familiale pour l’année universitaire ?
Seul(e) sans enfant En couple sans enfant Seul(e) avec enfant(s) Couple avec enfant(s)
Avez-vous déjà procédé à une inscription dans l’enseignement supérieur gabonais ou étranger ?
Oui Non
Si oui, établissement fréquenté :
Année :

Avez-vous une activité professionnelle régulière durant toute l’année universitaire ?
Oui Non
Si oui, précisez la nature de l’activité :

Quelle est la catégorie socio - professionnelle ?
Du chef de famille (père ou mère) :
De l'autre parent :

Si vous pratiquez un sport de haut niveau, précisez votre statut :
Aide ou moyen financier pour cette année universitaire (hors bourse d’enseignement supérieur), précisez la nature :

Êtes-vous concerné(e) par un programme d’échange international ?
Oui Non

Êtes-vous inscrit(e) ou avez-vous déposé un dossier d’inscription dans un autre établissement pour l’année 2020-2021 ?
Oui Non
Si oui, précisez lequel :
BACCALAUREAT OU EQUIVALENCE
Année :
Type d’établissement :
Nom de l’établissement :
Ville :
Série :
Mention :
Université:
Autres:
Pays :
ADRESSE DE L’ETUDIANT
Quelle est votre adresse permanente ?
N° : Nom de la voie :
Bâtiment ou Lieu-dit :
Pays : Code postal :
Commune :
Téléphone :
Parents ou Tuteur:
Adresse mail * :
Quel est votre type d’hébergement pour la nouvelle année universitaire ? :
Résidence universitaire (CROUS) Foyer agréé Domicile Logement personnel Autre
MODE DE PAIEMENT
Virement Espèces Airtelmoney / Mobicash Paypal
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et déclare avoir pris connaissance des instructions figurant dans le dossier ou jointes au dossier. *